First binary option withdrawal syndrome

VA / DoD diretriz de prática clínica para o gerenciamento de transtornos de uso de substâncias. Nota da Câmara de Compensação Nacional. Esta orientação refere-se a um (s) medicamento (s) para os quais foram publicadas importantes informações regulamentares e / ou avisadoras revistas. Uma revisão da FDA (Food and Drug Administration) dos Estados Unidos descobriu que o uso combinado crescente de medicamentos opióides com benzodiazepínicos ou outras drogas que deprimem o sistema nervoso central (SNC) resultou Em efeitos colaterais graves, incluindo respiração lenta ou difícil e mortes. FDA está adicionando Boxed Warnings para a rotulagem de drogas prescrição opióide dor e prescrição opióide tosse e medicamentos benzodiazepínicos. Medicamentos para a dor opiáceos: A Food and Drug Administration dos Estados Unidos (FDA) está alertando sobre vários problemas de segurança com toda a classe de medicamentos para a dor com opióides. Estes riscos de segurança são potenciais interacções prejudiciais com inúmeros outros medicamentos, problemas com as glândulas supra-renais e diminuição dos níveis hormonais sexuais. Eles estão exigindo mudanças nos rótulos de todos os opióides para alertar sobre esses riscos. Nota do Departamento de Assuntos de Veteranos e do Departamento de Defesa (VA / DoD) e da Câmara Nacional de Orientação (NGC). As recomendações para o manejo de distúrbios de uso de substâncias (SUD) são organizadas em 2 módulos com algoritmos de acompanhamento (Screening and Treatment Module A e Stabilization Module B). As recomendações são apresentadas a seguir. Consulte o documento original da diretriz para a tabela de algoritmos e evidências associada a recomendações selecionadas, incluindo nível e qualidade das evidências, força da recomendação e citações de evidências de apoio. A intensidade da classificação de recomendação (Forte For. Forte Forte Forte Forte Forte Forte Contra) e categorias de recomendação (Revisada Não revisada Nova-adicionada Nova substituída Não alterada Alterada Deletada) são definidas no final do Major Recomendações. O Grupo de Trabalho recomenda a triagem de uso de álcool não-saudável anualmente, usando o Teste de Consumo de Identificação de Transtornos de Uso de Álcool (AUDIT-C) ou o Questionário de Seleção Individual de Álcool (SASQ). Intervenção Breve de Álcool Para pacientes sem transtorno documentado de uso de álcool que selecionam positivo para consumo de álcool não saudável, o Grupo de Trabalho recomenda fornecer uma única intervenção breve inicial sobre riscos relacionados ao álcool e conselhos para se abster ou beber dentro de estabelecidos nacionalmente Idade e sexo específicos para consumo diário e semanal. (Forte Para Revisado, Novo-substituído) Determinação do Ajuste do Tratamento Para os pacientes com diagnóstico de SUD, o Grupo de Trabalho sugere oferecer encaminhamento para o atendimento especializado em SUD com base na disposição para participar em tratamento especializado. Para pacientes com SUD, há evidência insuficiente para recomendar ou não usar uma avaliação padronizada que determine a intensidade inicial eo estabelecimento de cuidados de SUD em vez do julgamento clínico de provedores treinados (Weak For Not Review, Amended). (N / A revisado, Novo-substituído) Disorder do uso do álcool Para os pacientes com disorder moderado-severo do uso do álcool, o grupo de trabalho recomenda oferecer um dos seguintes medications: Acamprosate Disulfiram Naltrexone - oral ou liberação prolongada Topiramate (Forte para revisado, Substituído) Para pacientes com transtorno de uso moderado-severo de álcool para quem a farmacoterapia de primeira linha é contra-indicada ou ineficaz, o Grupo de Trabalho sugere oferecer gabapentina. O grupo de trabalho recomenda oferecer uma ou mais das seguintes intervenções considerando a preferência do paciente eo treinamento / competência do profissional: Terapia comportamental comportamental para o tratamento do transtorno do uso de álcool Terapia cognitivo-comportamental para o reforço da comunidade SUD O grupo de trabalho recomenda oferecer um dos seguintes medicamentos, considerando as preferências do paciente Buprenorfina / naloxona Metadona em um programa de tratamento com opióides ( " Em mulheres grávidas com transtorno de uso de opióides para quem a buprenorfina é selecionada, o Grupo de Trabalho sugere oferecer buprenorfina sozinha (isto é, sem naloxona) considerando as preferências do paciente. Para os pacientes com transtornos de uso de opióides para os quais a buprenorfina é indicada, o Grupo de Trabalho recomenda individualizar a escolha do ajuste de tratamento apropriado (isto é, programa de tratamento com opióides ou consultório) considerando as preferências do paciente. Para os pacientes com transtorno de uso de opióides para os quais o tratamento com agonistas opióides é contra-indicado, inaceitável, não disponível ou descontinuado e que estabeleceu a abstinência por um período de tempo suficiente (ver a narrativa no documento original da diretriz) O Grupo de Trabalho recomenda a oferta de naltrexona injetável de liberação prolongada (Strong For Reviewed, New-replaced) Não há evidência suficiente para recomendar ou contra a naltrexona oral para o tratamento do transtorno de uso de opióides. No início da buprenorfina no consultório, o Grupo de Trabalho recomenda o tratamento médico focado na dependência (veja a narrativa no documento original) sozinho ou em conjunto com outra intervenção psicossocial. Intervenções psicossociais com ou sem farmacoterapia Para pacientes em tratamento com buprenorfina no consultório, não há evidência suficiente para recomendar ou não as intervenções psicossociais específicas, além do tratamento médico focado na dependência. A escolha da intervenção psicossocial deve ser feita considerando preferências do paciente e treinamento / competência do profissional. (N / A revisado, Novo-substituído) Em configurações de programa de tratamento de opiáceo, o Grupo de Trabalho sugere oferecer aconselhamento individual e / ou gerenciamento de contingência, considerando preferências do paciente e treinamento / competência do provedor. (Fraca Para Revisada, Nova-substituída) Para pacientes com transtorno de uso de opióides para quem a farmacoterapia com desordens de uso de opióides está contra-indicada, inaceitável ou não está disponível, há evidência insuficiente para recomendar para ou contra quaisquer intervenções psicossociais específicas. Disfunção por Uso de Cannabis Não existem provas suficientes para recomendar ou não o uso de farmacoterapia no tratamento do transtorno por uso de cannabis. O grupo de trabalho recomenda que se ofereça uma das seguintes intervenções como tratamento inicial, considerando a preferência do paciente eo treinamento / competência do profissional: Terapia cognitivo-comportamental Terapia motivacional de aprimoramento Terapia cognitivo-comportamental combinada / (Strong For Reviewed, New-substituído) Transtorno por uso de estimulantes Não há evidência suficiente para recomendar ou não o uso de qualquer farmacoterapia para o tratamento do transtorno de uso de cocaína ou transtorno de uso de metanfetamina. Para os pacientes com distúrbio de uso estimulante, o Grupo de Trabalho recomenda oferecer uma ou mais das seguintes intervenções como tratamento inicial, considerando a preferência do paciente eo treinamento / competência do profissional: Terapia cognitivo-comportamental Terapia comportamental focada na recuperação Geral (Strong For Reviewed, New-substituído) Promovendo o Grupo Envolvimento da Ajuda Mútua Para os pacientes com SUDs na recuperação precoce ou após uma recaída, o Grupo de Trabalho recomenda promover o envolvimento ativo na ajuda mútua do grupo Programas que utilizam uma das seguintes abordagens sistemáticas que consideram a preferência do doente e formação / competência do prestador: Ligação entre pares Apoio à rede 12-Passo Facilitação (forte para revisto, substituído) Co-ocorrendo condições de saúde mental e problemas psicossociais Entre os pacientes em recuperação precoce de SUDs Ou na sequência de uma recaída, o Grupo de Trabalho sugere priorizar outras necessidades através da tomada de decisões Relacionados a outras condições de saúde mental, habitação, ambiente de apoio à recuperação, emprego ou fatores relevantes relacionados à recuperação) entre problemas biopsicossociais identificados e organização de serviços para enfrentá-los. O grupo de trabalho sugere avaliar a resposta ao tratamento de forma periódica e sistemática, utilizando instrumentos padronizados e válidos sempre que possível. Os indicadores de resposta ao tratamento incluem o consumo contínuo de substâncias, o desejo, os efeitos colaterais da medicação, os sintomas emergentes, etc. (Weak For Reviewed, New-replaced) Para os pacientes que iniciaram uma fase intensiva de tratamento ambulatorial ou residencial, o Grupo de Trabalho recomenda oferecer e Encorajando os esforços contínuos de prevenção sistemática de recaídas ou o apoio à recuperação individualizados com base na resposta ao tratamento. (Forte para não revisado, alterado) Para os pacientes em SUDs especialidade cuidados, o Grupo de Trabalho recomenda contra descarga automática de cuidados para os pacientes que não respondem ao tratamento ou que recaem. (Grupo de Trabalho sugere o uso de medidas padronizadas para avaliar a gravidade dos sintomas de abstinência, como a Retirada do Instituto Clínico de Álcool (versão revisada) ( CIWA-Ar) para álcool ou Escala Clínica de Abstinência de Opiáceos (COWS) para opióides. O grupo de trabalho recomenda o tratamento de retirada de álcool sob supervisão médica em pacientes com qualquer das seguintes condições: História de delirium tremens ou convulsões de abstinência Incapacidade de tolerar medicação oral Condições médicas concomitantes que representam um risco sério para (Por exemplo, doença arterial coronariana grave, insuficiência cardíaca congestiva, cirrose hepática) Abstinência grave de álcool (ou seja, pontuação CIWA-Ar ge20) Risco de retirada de outras substâncias além do álcool (por exemplo, hipnóticos sedativos) O grupo de trabalho sugere a retirada medicamente supervisionada do paciente internado para pacientes com sintomas de retirada pelo menos moderada do álcool (ou seja, a pontuação de CIWA-Ar ge10) e qualquer uma das seguintes condições: Tentativas recorrentes sem sucesso no tratamento de retirada ambulatorial Possibilidade razoável de o paciente não completar a retirada ambulatorial (Por exemplo, devido a falta de moradia) Psicose ativa ou deficiência cognitiva grave Condições médicas que poderiam tornar problemática a gestão ambulatória da retirada Estabilização e Retirada do Transtorno do Uso do Álcool O Grupo de Trabalho recomenda o uso de uma das seguintes estratégias de farmacoterapia para o manejo dos sintomas de abstinência do álcool: Com medicação adicional, conforme necessário. Terapia desencadeada por sintomas em que os doentes recebem medicação apenas quando ocorrem sinais ou sintomas de abstinência (por exemplo, quando necessário) (Forte para não revisto, alterado) Para o tratamento da retirada moderada a grave do álcool, o Grupo de Trabalho recomenda Benzodiazepinas com monitorização adequada devido à eficácia documentada e elevada margem de segurança. (Por exemplo, monitoramento inadequado disponível, abuso de responsabilidade ou alergia / reações adversas), o Grupo de Trabalho sugere considerar a carbamazepina, a gabapentina ou o valproic Ácido como uma alternativa. (Fraco para revisado, novo-substituído) O grupo de trabalho recomenda de encontro ao álcool como um agente para a retirada medicamente supervisionada. Estabilização e Retirada do Transtorno do Uso de Opióides Para os pacientes ainda não estabilizados com o transtorno do uso de opióides, o Grupo de Trabalho recomenda contra a administração de retirada sozinho, devido ao alto risco de recaída e sobredosagem (ver Recomendações 8 e 11 acima). Entre os pacientes com transtorno de uso de opióides para os quais o tratamento com agonista de manutenção está contra-indicado, inaceitável ou não está disponível, o Grupo de Trabalho recomenda o uso de metadona (apenas no Programa de Tratamento Opióide) ou de buprenorfina para a administração de retirada de opióides Ver Recomendação 11). Para os pacientes com transtorno de uso de opióides para os quais a metadona ea buprenorfina estão contra-indicados, inaceitáveis ​​ou indisponíveis, o Grupo de Trabalho recomenda a oferta de clonidina como agente de segunda linha para o tratamento da retirada de opióides (ver Recomendação 11). Estabilização e Retirada do Transtorno de Uso Hipnótico Sedativo Para pacientes que necessitam de tratamento de retirada para hipnóticos sedativos, o Grupo de Trabalho sugere um dos seguintes: Aprimorar gradualmente a benzodiazepina original Substituir uma benzodiazepina de ação mais longa, em seguida, diminuir gradualmente Substituir Fenobarbital para o agente viciante e gradualmente diminuir (fraco para não revisto, alterado) Força das recomendações A força relativa da recomendação é baseada em uma escala binária, forte ou fraco. Uma forte recomendação indica que o Grupo de Trabalho está altamente confiante de que os resultados desejáveis ​​superam os resultados indesejáveis. Se o grupo de trabalho é menos confiante do equilíbrio entre desejáveis ​​e indesejáveis ​​resultados, eles apresentam uma recomendação fraca. Similarmente, uma recomendação para uma terapia ou medida preventiva indica que as conseqüências desejáveis ​​compensam as conseqüências indesejáveis. Uma recomendação contra uma terapia ou medida preventiva indica que as conseqüências indesejáveis ​​compensam as conseqüências desejáveis. O grau de cada recomendação é apresentado como parte de um continuum: Strong For (ou O painel de diretrizes recomenda oferecer esta opção hellip) Weak For (ou The Guideline panel sugere oferecer esta opção hellip) Weak Against (Ou O painel de diretrizes recomenda contra oferecendo esta opção hellip) Note que fraco (Para ou Contra) as recomendações também podem ser denominados condicional, discricionário ou qualificado. As recomendações podem ser condicionais com base nos valores e preferências dos pacientes, nos recursos disponíveis ou na configuração em que a intervenção será implementada. As recomendações podem ser a critério do paciente e do clínico ou podem ser qualificadas com uma explicação sobre os assuntos que levariam as decisões a variar. Categorias de Recomendação e Definições Para uso na orientação de prática clínica do SUD de 2015 (SUD CPG), um conjunto de categorias de recomendação foi adaptado daqueles usados ​​pelo Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados do Reino Unido (NICE). Estas categorias, juntamente com as suas definições correspondentes, foram utilizadas para explicar as várias formas como as recomendações poderiam ter sido actualizadas a partir da SUD 2009 CPG. Psicologistas / Não-médicos Clínicos de Saúde Comportamental Transtornos de Uso de Substâncias Provedores de Tratamento Fornecer recomendações baseadas em evidências para auxiliar os provedores no gerenciamento ou co-gestão de pacientes com distúrbios de uso de substâncias (SUDs) Melhorar a saúde eo bem-estar dos pacientes guiando os profissionais de saúde que estão tomando Cuidados de pacientes com SUD ao longo das vias de gestão que são apoiadas por evidências Para promover o engajamento precoce e retenção de pacientes com condições de uso de substâncias que podem beneficiar de tratamento focado em vício Adulto 18 anos ou mais que têm um Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais DSM) com ou sem outras condições de saúde ou pacientes que tenham sido selecionados para consumo de álcool insalubre com base nos critérios de Identificação de Consumo de Álcool (AUDIT-C) que são elegíveis para atendimento no Departamento de (VA) e do Departamento de Defesa (DoD) sistemas de prestação de cuidados de saúde (esta população inclui veteranos, bem como desdobrados e não destacados serviço ativo membros). Esta diretriz não fornece recomendações para o manejo do SUD em crianças ou adolescentes. Triagem de álcool insalubre Questionário (SASQ) Breve intervenção alcoólica em relação aos riscos relacionados com o álcool e conselhos sobre os limites de consumo Determinação do ambiente de tratamento Intervenções psicossociais (terapia de casais comportamentais para o transtorno do uso de álcool, terapia comportamental cognitiva para transtornos de uso de substâncias (SUDs), abordagem de reforço da comunidade, terapia de realce motivacional, terapia de 12 passos Facilitação) Tratamento do transtorno de uso de opiáceos Farmacoterapia (buprenorfina, naloxona, metadona, naltrexona injetável de liberação prolongada) Individualização da escolha do tratamento adequado (por exemplo, programa de tratamento com opióides ou consultório) Tratamento médico focado em vício sozinho ou em conjunto com outra intervenção psicossocial Intervenções psicossociais com ou sem farmacoterapia Tratamento do transtorno de uso de cannabis Farmacoterapia (nenhuma recomendação feita) Intervenções psicossociais (terapia cognitivo-comportamental, terapia de realce motivacional, terapia combinada cognitivo-comportamental / terapia motivacional) Tratamento de distúrbio de uso de estimulante Farmacoterapia ) Intervenções psicossociais (terapia comportamental cognitiva, terapia comportamental focalizada na recuperação, aconselhamento geral sobre drogas, abordagem de reforço comunitário, gestão de contingência em combinação com uma das opções acima) Promover o envolvimento mútuo do grupo (ligação entre pares, apoio de rede, facilitação em 12 passos) De problemas de saúde mental e problemas psicossociais co-ocorrentes Acompanhamento Avaliar a resposta ao tratamento de forma periódica e sistemática, utilizando instrumentos padronizados e válidos Oferecer e encorajar esforços contínuos de prevenção de recaídas ou apoio à recuperação Evitar a alta automática do atendimento para pacientes que não respondem ao tratamento Ou que recaem Avaliação da estabilização e retirada Medidas padronizadas para avaliar a gravidade dos sintomas de abstinência, tais como Clinical Institute Retirement Assessment for Alcohol (versão revisada) (CIWA-Ar) para álcool ou Clinical Opiate Retirada Escala (COWS) para opiáceos Inpatient médicamente supervisionado (Benzodiazepinas, carbamazepina, gabapentina ou ácido valpróico) Evitar a retirada de tratamento sozinho para o uso de opióides Farmacoterapia para a retirada de opióides (metadona, buprenorfina, clonidina) Sedativo hipnótico uso desordem estabilização e retirada A benzodiazepina original, a substituição de uma benzodiazepina de ação mais longa, em seguida, o afunilamento progressivo, a substituição do fenobarbital pelo agente aditivo e o afunilamento gradual) Consumo de bebidas alcoólicas por dia, consumo de opióides, retorno a qualquer bebida pesada, dias de beber, dias de consumo intenso, recaída / tempo de recaída, adesão ao tratamento ou abstinência, retenção / engajamento no programa de tratamento, , Duração do envolvimento no tratamento, eventos adversos, morbidade e mortalidade, overdoses, hospitalização ou readmissão, utilização do serviço de emergência) Efeitos secundários dos medicamentos Resultados da recuperação (por exemplo, dias na comunidade, redução da falta de moradia, diminuição dos encontros com o sistema de justiça criminal) (Estado mental, funcionamento global, funcionamento social e qualidade de vida e satisfação com a vida) Resultados de engajamento (número mínimo de consultas ambulatoriais e tempo mínimo de permanência em um ambiente de internação) Resultados de saúde (ex. Pesquisas de bases de dados eletrônicas Pesquisas de dados não publicados Desenvolvimento do escopo e perguntas-chave Os líderes da prática clínica (CPG), juntamente com o grupo de trabalho, foram encarregados de identificar as principais Perguntas (KQs) para orientar a revisão sistemática (SR) da literatura sobre transtornos por uso de substâncias (SUDs). Essas perguntas, que foram desenvolvidas em consulta com a equipe Lewin, abordaram tópicos clínicos da mais alta prioridade para as populações do Departamento de Assuntos de Veteranos (VA) e do Departamento de Defesa (DoD). Os KQs seguem a estrutura de população, intervenção, comparação, desfecho, calendário e configuração (PICOTS) para questões de evidências, conforme estabelecido pela Agência de Pesquisa e Qualidade em Saúde (AHRQ). A Tabela A1 da diretriz original fornece uma breve visão geral da tipologia PICOTS. A equipe de revisores de evidências e campeões realizou várias iterações desse processo, reduzindo cada vez o escopo do CPG e a revisão da literatura, priorizando os tópicos de interesse. Devido a restrições de recursos, todos os KQs desenvolvidos não puderam ser incluídos na revisão sistemática de evidências. Assim, os Campeões e o Grupo de Trabalho determinaram quais questões eram da maior prioridade, e essas foram incluídas na revisão. A Tabela A-2 na diretriz original contém o conjunto final de KQs usados ​​para guiar o SR para este CPG. Conduzindo a Revisão Sistemática Pesquisas extensivas de literatura usando os termos de pesquisa e estratégia incluídos no Apêndice H do documento de orientação original identificaram 4.708 citações que potencialmente abordam os KQs de interesse para esta revisão de evidências. Destes, 2.100 foram excluídos na revisão do título, claramente não atendendo aos critérios de inclusão (por exemplo, não pertinente ao tópico, não publicado em inglês, publicado antes da data da publicação da inclusão do estudo, e não um artigo completo). No geral, foram revisados ​​2.608 resumos, dos quais 1.621 foram excluídos pelas seguintes razões: não um estudo SR ou clínico, não abordou um KQ de interesse para esta revisão, não registrou uma população de interesse ou foi publicado antes de novembro de 2007. Um total de 987 artigos completos foram revisados. Destes, 682 foram excluídos em uma primeira revisão para: não tratar um KQ de interesse, não registrar a população de interesse, não atender aos critérios de inclusão para estudo clínico ou SR, não atender a critérios de inclusão para qualquer KQ ou ser um duplicado. Um total de 305 artigos completos foram pensados ​​para tratar um ou mais KQs e foram revistos. Destes, 184 foram excluídos. As razões para a sua exclusão são apresentadas na Figura A-1 do documento de orientação original. No total, 135 estudos (em 136 artigos) abordaram um ou mais KQs e foram considerados como evidência nesta revisão. A Tabela A-2 da diretriz original indica o número de estudos que abordaram cada uma das perguntas. Critérios de Estudo Inclusão / Exclusão Estudos clínicos ou SRs publicados em ou após 1º de novembro de 2007 Os estudos devem ser publicados em inglês A publicação deve ser um estudo clínico completo ou resumos de SR isoladamente não foram incluídos. Da mesma forma, as cartas, editoriais e outras publicações que não são estudos clínicos completos não foram aceitas como evidência. Estudos matriculados adultos 18 anos ou mais velhos. Em estudos que misturaram adultos e crianças, pelo menos 80 dos pacientes inscritos tinham que ter 18 anos ou mais. Estudos devem ter matriculado uma população de pacientes onde pelo menos 80 dos pacientes preencheram os critérios diagnósticos necessários. Os estudos dos resultados da intervenção devem ter seguido os pacientes durante pelo menos 12 semanas após a randomização, a menos que indicado de outra forma (KQ 5, 6, 11 e 12 estão isentos deste requisito). Foram excluídos os estudos que focalizam especificamente os delinquentes de uso de drogas encarcerados ou a condução enquanto intoxicados / dirigindo sob a influência de infratores. Farmacoterapia / terapia não farmacológica para SUD (KQ 1-4, 6-10) Estudos devem ter sido ensaios clínicos randomizados (ECAs) ou SRs de ECAs. Na ausência de tais evidências, os estudos comparativos prospectivos serão revistos. Os ensaios de cruzamento randômico foram considerados apenas se os dados do primeiro período de tratamento foram relatados separadamente. Estudos devem ter inscritos ge10 pacientes por braço de tratamento. Critérios para Determinar Intensidade Inicial Apropriada e Definição de Especialidade em Consumo de Substância (KQ 5) Os estudos devem ter comparado diferentes critérios e pacientes ge10 inscritos por braço de tratamento. Literatura Pesquisa Estratégia As seguintes bases de dados bibliográficas foram pesquisadas de 2007 a janeiro de 2015: O Registro Cochrane Central de Ensaios Controlados (CENTRAL) A Base de Dados Cochrane de Revisões de Metodologia (Revisões de Metodologia) O Banco de Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas De Efeitos EMBASE (Excerpta Medica) Banco de Dados de Avaliação de Tecnologia em Saúde (HTA) MEDLINE / PreMEDLINE PsycINFO PubMed (registros em processo e editoriais) As seguintes fontes de literatura cinza foram pesquisadas de 2007 a janeiro de 2015: National Guideline Clearinghouse (NGC) Base de dados TRIP do Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica (NICE) Informações adicionais sobre as estratégias de pesquisa, incluindo termos de pesquisa específicos de tópicos e estratégias de busca, podem ser encontradas no Apêndice H do documento original. No total, 135 estudos (em 136 artigos) foram incluídos na revisão. A Tabela A-2 na diretriz original indica o número de estudos que abordaram cada uma das perguntas. Revisão de Meta-Analises Publicadas Revisão Sistemática com Tabelas de Evidências Resumo e Gerenciamento de Dados Para cada estudo incluído na revisão, foram extraídos os seguintes detalhes de nível de estudo: país, finalidade e classificação de qualidade. Para revisões sistemáticas anteriores, foram relatadas a estratégia de busca utilizada, os critérios de seleção do estudo e as informações gerais sobre a base de evidências, incluindo o número de estudos incluídos e o total de pacientes incluídos. Para todos os estudos, os revisores extraíram dados sobre as características dos pacientes incluídos e as intervenções a serem avaliadas. Avaliando os Estudos Individuais Qualidade Metodológica (ie Validade Interna ou Risco de Preconceito) De acordo com o documento do Departamento de Assuntos de Veteranos / Departamento de Defesa (VA / DoD) para Diretrizes (ver o campo Disponibilidade dos Documentos de Acompanhamento), risco de viés Ou qualidade do estudo) de estudos individuais e revisões sistemáticas anteriores foi avaliada usando o método USPSTF (US Preventive Services Task Force). Cada estudo foi atribuído uma classificação de Bom, Justo ou Pobre com base em conjuntos de critérios que variam dependendo do desenho do estudo. As listas detalhadas de critérios e definições de Classificações Boa, Justa ou Fraca para diferentes modelos de estudo aparecem no Apêndice VII do manual de procedimentos USPSTF. A equipe de revisão de evidências usou uma abordagem narrativa para sintetizar as evidências para todas as Questões-Chave (KQs). Conforme indicado no documento do VA / Diretrizes do DoD para Diretrizes, a primeira linha de evidência foi revisões sistemáticas anteriores. Para as perguntas em que uma revisão anterior estava disponível, os estudos individuais que preencheram estes critérios de inclusão foram utilizados para complementar ou atualizar a revisão anterior. Os revisores consideraram se evidências subseqüentes apóiam as conclusões relatadas na revisão anterior. Para questões para as quais não havia nenhuma revisão anterior, os revisores resumiram os resultados gerais dos resultados de interesse dos estudos que abordaram uma questão-chave. Avaliando a Qualidade Geral do Conjunto de Evidências para um Resultado A qualidade geral do conjunto de evidências que apóiam os achados para os resultados de interesse neste relatório foi avaliada usando o sistema de Avaliação de Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação (GRADE). O sistema GRADE envolve principalmente a consideração dos seguintes fatores: qualidade global do estudo (ou risco geral de viés ou limitações do estudo), consistência das evidências, evidência direta e precisão das evidências. Dado o tempo e os recursos, outros fatores como o viés de publicação também podem ser considerados. O sistema GRADE classifica a qualidade geral da evidência como Alta, Moderada, Baixa e Muito Baixa (veja o Esquema de Classificação para o Campo de Força da Evidência). Por exemplo, um conjunto de provas que consiste em ensaios clínicos randomizados (ECAs) começa automaticamente com uma classificação de alta qualidade. Esta avaliação pode ser rebaixada se alguns dos ECAs tiverem falhas graves, tais como a falta de cegueira dos avaliadores de resultados, não relatando ocultação da alocação ou alta taxa de abandono escolar. Da mesma forma, a qualidade pode ser rebaixada ou degradada se inconsistências dos resultados estão presentes ou se há uma falta de precisão em torno de um efeito de efeito de tamanho. Para obter mais informações sobre o sistema GRADE, acesse o site do grupo de trabalho GRADE. Ao descrever a base de evidências que abordam um KQ, a equipe de revisão de evidências discutiu aspectos dos estudos incluídos, tais como características dos pacientes incluídos e tratamentos avaliados, que podem tornar os achados gerais dos estudos mais ou menos aplicáveis ​​à população, tratamentos ou Resultados de interesse para esta revisão. O documento atual é uma atualização da Diretriz de Prática Clínica (CPG) do Departamento de Assuntos de Veteranos (VA) / Departamento de Defesa (DoD) de 2009 para o Gerenciamento de Transtornos de Uso de Substâncias (SUDs). A metodologia utilizada no desenvolvimento da CPG de 2015 segue a Directriz para Directrizes. Um documento interno do Grupo de Trabalho da VA e DoD Evidence-Based Practice (EBPWG) (consulte o campo Disponibilidade dos Documentos complementares). Este documento fornece informações sobre o processo de elaboração de diretrizes, incluindo a identificação e montagem dos Campeões de Orientação (Campeões) e de outros especialistas do âmbito do VA e DoD, conhecido como Grupo de Trabalho e, em última instância, o desenvolvimento e apresentação de um Novo ou actualizado SUD CPG. Os Campeões e Grupo de Trabalho para este CPG foram encarregados de desenvolver recomendações de prática clínica baseadas em evidências e escrever e publicar um documento de orientação a ser usado por provedores dentro dos sistemas de saúde VA / DoD. Especificamente, os Campeões e os membros do Grupo de Trabalho para esta diretriz foram responsáveis ​​por identificar as questões-chave da maior relevância clínica, importância e interesse para o manejo de pacientes com SUD. The Champions and the Work Group also provided direction on inclusion and exclusion criteria for the evidence review and assessed the level and quality of the evidence. The amount of new scientific evidence that had accumulated since the previous version of the CPG was also taken into consideration in the identification of the KQs. In addition, the Champions assisted in: Identifying appropriate disciplines of individuals to be included as part of the Work Group Directing and coordinating the Work Group Participating throughout the guideline development and review processes The VA Office of Quality, Safety and Value, in collaboration with the Office of Evidence Based Practice, U. S. Army Medical Command, the proponent for CPGs for the DoD, identified three clinical leaders as Champions for the 2015 CPG. The Lewin Team, including The Lewin Group, Duty First Consulting, ECRI Institute, and Sigma Health Consulting, LLC, was contracted by the VA and DoD to support the development of this CPG and conduct the evidence review. The first conference call was held in October 2014, with participation from the contracting officers representative (COR), leaders from the VA Office of Quality, Safety and Value and the DoD Office of Evidence Based Practice, and the Champions. During this call, participants discussed the scope of the guideline initiative, the roles and responsibilities of the Champions, the project timeline, and the approach for developing and prioritizing specific research questions on which to base a systematic review (SR) about the management of SUD. The group also identified a list of clinical specialties and areas of expertise that are important and relevant to the management of SUD, from which Work Group members were recruited. The specialties and clinical areas of interest included: psychiatry, psychology, nursing, pharmacy, social work, primary care, family medicine, religious and spiritual services, bioethics, dietetics, pain, addiction psychiatry, addiction medicine, and substance use specialties. The guideline development process for the 2015 CPG update consisted of the following steps: Formulating and prioritizing evidence questions (KQs) Conducting the SR Convening a face-to-face meeting with the CPG Champions and Work Group members Drafting and submitting a final CPG about the management of SUD to the VA/DoD EBPWG Appendix A in the original guideline document provides a detailed description of each of these tasks. Convening the Face-to-face Meeting In consultation with the contracting officers representative (COR), the Champions, and the Work Group, the Lewin Team convened a three and a half day face-to-face meeting of the CPG Champions and Work Group members on April 14-17, 2015. These experts were gathered to develop and draft the clinical recommendations for an update to the 2009 SUD CPG. Lewin presented findings from the evidence review of KQs 1-10 in order to facilitate and inform the process. Under the direction of the Champions, the Work Group members were charged with interpreting the results of the evidence review, and asked to categorize and carry forward recommendations from the 2009 SUD CPG, modifying the recommendations as necessary. The members also developed new clinical practice recommendations not presented in the 2009 SUD CPG, based on the 2015 evidence review. The subject matter experts were divided into three smaller subgroups at this meeting. As the Work Group members drafted clinical practice recommendations, they also assigned a grade for each recommendation based on a modified GRADE and USPSTF methodology. Each recommendation was graded by assessing the quality of the overall evidence base, the associated benefits and harms, the variation in values and preferences, and other implications of the recommendation. In addition to developing recommendations during the face-to-face meeting, the Work Group members also revised the 2009 SUD CPG algorithms to reflect the new and amended recommendations. They discussed the available evidence as well as changes in clinical practice since 2009, as necessary, to update the algorithms. KQs 11 and 12 were developed following the face-to-face meeting, after the need to systematically review the evidence related to stabilization for withdrawal from alcohol and opioids was identified. For KQs 11 and 12, the process for developing and categorizing recommendations was adapted to be used in a teleconference format following the face-to-face meeting. The Champions and Work Group used the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) system to assess the quality of the evidence base and assign a grade for the strength for each recommendation. The GRADE system uses the following four domains to assess the strength of each recommendation: Balance of desirable and undesirable outcomes Confidence in the quality of the evidence Values and preferences Other implications, as appropriate, e. g. Resource Use Equity Acceptability Feasibility Subgroup considerations Table A-3 in the original guideline document (Evidence to Recommendations Framework) was used by the Work Group to guide discussions on each domain. Using this system, the Champions and Work Group determined the relative strength of each recommendation (Strong or Weak). A strong recommendation indicates that the Work Group is highly confident that desirable outcomes outweigh undesirable outcomes. If the Work Group is less confident of the balance between desirable and undesirable outcomes, they give a weak recommendation. They also determined the direction of each recommendation (For or Against). Similarly, a recommendation for a therapy or preventive measure indicates that the desirable consequences outweigh the undesirable consequences. A recommendation against a therapy or preventive measure indicates that the undesirable consequences outweigh the desirable consequences (see the Rating Scheme for the Strength of the Recommendation field in this summary). Reconciling 2009 Clinical Practice Guideline Recommendations Evidence-based CPGs should be current, which typically requires revisions of previous guidelines based on new evidence, or as scheduled, subject to time-based expirations. For example, the U. S. Preventive Services Task Force (USPSTF) has a process for refining or otherwise updating its recommendations pertaining to preventive services. Further, the inclusion criteria for the National Guideline Clearinghouse (NGC) specify that a guideline must have been developed, reviewed, or revised within the past five years. The SUD Guideline Work Group focused largely on developing new and updated recommendations based on the evidence review conducted for the priority areas addressed by the KQs. In addition to those new and updated recommendations, the Guideline Work Group considered, without complete review of the relevant evidence, the current applicability of other recommendations that were included in the previous 2009 SUD CPG, subject to evolving practice in todays environment. A set of recommendation categories was adapted from those used by the National Institute for Health and Care Excellence (NICE). These categories, along with their corresponding definitions, were used to account for the various ways in which older recommendations could have been updated. In brief, the categories took into account whether or not the evidence that related to a recommendation was systematically reviewed, the degree to which the recommendation was modified, and the degree to which a recommendation is relevant in the current patient care environment and inside the scope of the CPG (see the Rating Scheme for the Strength of the Recommendation field). Additional information regarding these categories and their definitions can be found in Appendix A of the original guideline document. The CPG Work Group recognized the need to accommodate the transition in evidence rating systems from the 2009 SUD CPG to the current CPG. In order to report the strength of all recommendations using a consistent format (i. e. the GRADE system) the CPG Work Group converted the USPSTF strengths of the recommendation accompanying the carryover recommendations from the 2009 guideline to the GRADE system. As such, the CPG Work Group considered the strength of the evidence cited for each recommendation in the 2009 SUD CPG as well as harms and benefits, values and preferences, and other implications, where possible. The CPG Work Group referred to the available evidence as summarized in the body of the 2009 SUD CPG and did not re-assess the evidence systematically. In some instances, peer-reviewed literature published since the 2009 SUD CPG was considered along with the evidence base used for that CPG. Where such newer literature was considered when converting the strength of the recommendation from the USPSTF to the GRADE system, it is referenced in the discussion that follows the corresponding recommendation (see the original guideline document), as well as in Appendix D of the original guideline document. The CPG Work Group recognizes that, while there are practical reasons for incorporating findings from a previous SR, previous recommendations, or recent peer-reviewed publications into an updated CPG, doing so does not involve an original, comprehensive SR and, therefore, may introduce bias. Drafting and Submitting the Final Clinical Practice Guideline Following the face-to-face meeting, the Champions and Work Group members were given writing assignments to craft discussion sections to support each of the new recommendations and/or to update discussion sections from the 2009 SUD CPG to support the amended carried forward recommendations. The Work Group also considered tables, appendices, and other sections from the 2009 SUD CPG for inclusion in the update. During this time, the Champions and Work Group also made additional revisions to the algorithms, as necessary. The relative strength of the recommendation is based on a binary scale, Strong or Weak. A strong recommendation indicates that the Work Group is highly confident that desirable outcomes outweigh undesirable outcomes. If the Work Group is less confident of the balance between desirable and undesirable outcomes, they present a weak recommendation. Similarly, a recommendation for a therapy or preventive measure indicates that the desirable consequences outweigh the undesirable consequences. A recommendation against a therapy or preventive measure indicates that the undesirable consequences outweigh the desirable consequences. Using these elements, the grade of each recommendation is presented as part of a continuum: Strong For (or The Work Group recommends offering this option hellip) Weak For (or The Work Group suggests offering this option hellip) Weak Against (or The Work Group suggests not offering this option hellip) Strong Against (or The Work Group recommends against offering this option hellip) Note that weak (For or Against) recommendations may also be termed Conditional, Discretionary, or Qualified. Recommendations may be conditional based upon patient values and preferences, the resources available, or the setting in which the intervention will be implemented. Recommendations may be at the discretion of the patient and clinician or they may be qualified with an explanation about the issues that would lead decisions to vary. Recommendation Categories and Definitions For use in the 2015 substance use disorders (SUDs) clinical practice guideline (SUD CPG), a set of recommendation categories was adapted from those used by the United Kingdom National Institute for Health and Care Excellence (NICE). These categories, along with their corresponding definitions, were used to account for the various ways in which recommendations could have been updated from the 2009 SUD CPG. The Department of Veterans Affairs (VA) and the Department of Defense (DoD) guidelines are based upon the best information available at the time of publication. They are designed to provide information and assist decision-making. They are not intended to define a standard of care and should not be construed as one. Neither should they be interpreted as prescribing an exclusive course of management. This Clinical Practice Guideline (CPG) is based on a systematic review of both clinical and epidemiological evidence. Developed by a panel of multidisciplinary experts, it provides a clear explanation of the logical relationships between various care options and health outcomes while rating both the quality of the evidence and the strength of the recommendation. Variations in practice will inevitably and appropriately occur when providers take into account the needs of individual patients, available resources, and limitations unique to an institution or type of practice. Every healthcare professional making use of these guidelines is responsible for evaluating the appropriateness of applying them in the setting of any particular clinical situation. These guidelines are not intended to represent TRICARE policy. Further, inclusion of recommendations for specific testing and/or therapeutic interventions within these guidelines does not guarantee coverage of civilian sector care. Additional information on current TRICARE benefits may be found at www. tricare. mil or by contacting your regional TRICARE Managed Care Support Contractor. This clinical practice guideline (CPG) and algorithms are designed to be adapted by individual healthcare providers with consideration of local needs and resources. The algorithms serve as a tool to prompt providers to consider key decision points in the course of an episode of care. Although this CPG represents the recommended practice on the date of its publication, medical practice is evolving and this evolution requires continuous updating based on published information. New technology and more research will improve patient care in the future. The CPG can assist in identifying priority areas for research and to inform optimal allocation of resources. Future studies examining the results of CPG implementation may lead to the development of new evidence particularly relevant to clinical practice. Pocket Guide/Reference Cards Quick Reference Guides/Physician Guides Work Group Members (Department of Veterans Affairs) . Karen Drexler, MD ( Co-Chair ) Daniel Kivlahan, PhD ( Co-Chair ) Michael O. Chaffman, PharmD, BCPS Carol Essenmacher, PMHCNS-BC, DNP, C-TTS Francine Goodman, PharmD, BCPS Adam Gordon, MD, MPH, FACP, FASAM James R. McKay, PhD Renee Redden, MSN, PMHCNS, BC Marghani Reever, PhD, LCSW Andrew Saxon, MD Work Group Members (Department of Defense) . LTC Christopher Perry, MD ( Co-Chair ) CDR Jennifer Bodart, PsyD LCDR Danyell Brenner, BCD, LCSW, MBA Corinne K. B. Devlin, MSN, RN, FNP-BC Marina Khusid, MD, ND, MSA Timothy Lacy, MD CDR Marisol Martinez, PharmD CH (LTC) Robert Miller, DMin, MDiv, MABMH CDR Robert M. Selvester, MD Maj Tracy L. Snyder, MS, RD Christopher Spevak, MD, MPH, JD Office of Quality, Safety and Value Veterans Health Administration . Eric Rodgers, PhD, FNP, BC Rene Sutton, BS, HCA Office of Evidence Based Practice US Army Medical Command . Ernest Degenhardt, COL USA (Ret.), MSN, RN, ANP, FNP Corinne K. B. Devlin, MSN, RN, FNP-BC James Sall, PhD, FNP-BC Lewin Group . Cliff Goodman, PhD Christine Jones, MS, MPH Erika Beam, MS Anjali Jain, MD ECRI Institute . James Reston, PhD Kristen DAnci, PhD Oluwaseun Akinyede, MPH Joann Fontanarosa, PhD Sigma Health Consulting, LLC . Fran Murphy, MD, MPH At the start of this guideline development process and at other key points throughout, the project team was required to submit disclosure statements to reveal any areas of potential conflict of interest (COI) in the past 12 months. Verbal affirmations of no COI were used as necessary during meetings throughout the guideline development process. The project team was also subject to random Web-based surveillance (e. g. ProPublica). Disclosed industry related COIs are listed in Appendix G of the original guideline document. If a project team member reported a COI (actual or potential), then it was reported to the Office of Evidence Based Practice. It was also discussed with the Substance Use Disorders Clinical Practice Guideline (SUD CPG) Work Group in tandem with their review of the evidence and development of recommendations. The Office of Evidence Based Practice and the SUD CPG Work Group determined whether or not action, such as restricting participation and/or voting on sections related to the conflict or removal from the Work Group, was necessary. If it was deemed necessary, action was taken by the co-chairs and Office of Evidence Based Practice, based on the level and extent of involvement, to mitigate the COI. Several Work Group members disclosed relationships and/or affiliations which had the potential to introduce bias into the guideline. Based on the level and extent of involvement, no individuals were removed from the Work Group. In order to mitigate the risk of bias while maximizing the contributions of those with expertise in a specific area of SUD treatment, co-chairs asked Work Group members to disclose relevant relationships during related guideline development discussions. Members with potential COIs contributed to the discussions related to their particular areas of expertise as well as the overarching guideline document in order to ensure differing viewpoints and experiences were adequately represented. This is the current release of the guideline. This guideline updates a previous version: VA/DoD clinical practice guideline for management of substance use disorders (SUD). Washington (DC): Department of Veteran Affairs, Department of Defense 2009 Aug. 158 p. This guideline meets NGCs 2013 (revised) inclusion criteria. The following are available: VA/DoD clinical practice guideline for the management of substance use disorders. Clinician summary. Washington (DC): Department of Veterans Affairs, Department of Defense 2015 Dec. 31 p. Available from the Department of Veterans Affairs (VA) Web site . VA/DoD clinical practice guideline for the management of substance use disorders. Screening and treatment pocket card. Washington (DC): Department of Veterans Affairs, Department of Defense 2015 Dec. 12 p. Available from the VA Web site . VA/DoD clinical practice guideline for the management of substance use disorders. Stabilization pocket card. Washington (DC): Department of Veterans Affairs, Department of Defense 2015 Dec. 6 p. Available from the VA Web site . Guideline for guidelines. Washington (DC): Department of Veterans Affairs 2013 Apr 10. Available from the VA Web site . Putting clinical practice guidelines to work in VHA. Washington (DC): Department of Veterans Affairs. 64 p. Available from the VA Web site . In addition, a pharmacotherapy table and descriptions of psychosocial interventions are available in the appendices of the original guideline document . The following are available: VA/DoD clinical practice guideline for the management of substance use disorders. Patient guide. Washington (DC): Department of Veterans Affairs, Department of Defense 2015 Dec. 7 p. Available from the Department of Veterans Affairs (VA) Web site . Substance abuse affects families. Patient brochure. Washington (DC): Department of Veterans Affairs, Department of Defense. 2 p. Available from the VA Web site . Medication-assisted treatment for alcohol dependence. Patient brochure. Washington (DC): Department of Veterans Affairs, Department of Defense. 12 p. Available from the VA Web site . Please note: This patient information is intended to provide health professionals with information to share with their patients to help them better understand their health and their diagnosed disorders. By providing access to this patient information, it is not the intention of NGC to provide specific medical advice for particular patients. Rather we urge patients and their representatives to review this material and then to consult with a licensed health professional for evaluation of treatment options suitable for them as well as for diagnosis and answers to their personal medical questions. This patient information has been derived and prepared from a guideline for health care professionals included on NGC by the authors or publishers of that original guideline. The patient information is not reviewed by NGC to establish whether or not it accurately reflects the original guidelines content. This NGC summary was completed by ECRI on August 9, 2002. The information was verified by the guideline developer on September 25, 2002. This summary was updated by ECRI Institute on June 23, 2010. This summary was updated by ECRI Institute on July 10, 2013 following the U. S. Food and Drug Administration advisory on Valproate. This summary was updated again by ECRI Institute on May 4, 2016. The information was not verified by the guideline developer. This summary was updated by ECRI Institute on October 21, 2016 following the U. S. Food and Drug Administration advisory on opioid pain and cough medicines combined with benzodiazepines. No copyright restrictions apply.